โครงการ One Mind One Care One Province Songkhla ระบบดูแลจิตเวชชุมชนครบวงจรจังหวัดสงขลา

กองทุนหลักประกันสุขภาพจังหวัดสงขลา

1. ชื่อโครงการ/กิจกรรม

คะแนน:

2. ความสอดคล้องกับแผนงาน

แผนงานกิจกรรมทางกายแผนงานขยะแผนงานมลพิษจากสิ่งแวดล้อมแผนงานบุหรี่แผนงานเหล้าแผนงานสารเสพติดแผนงานอาหารและโภชนาการแผนงานสุขภาพจิตแผนงานความปลอดภัยทางถนนแผนงานปัญหาสุขภาพอุบัติใหม่แผนงานโรคเรื้อรังแผนงานอนามัยแม่และเด็กแผนงานเด็ก เยาวชน ครอบครัวแผนงานผู้สูงอายุแผนงานเผชิญภัยพิบัติและโรคระบาดแผนงานกลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีความเสี่ยงแผนงานการบริหารจัดการกองทุนสุขภาพตำบลแผนงานคนพิการแผนงานแรงงานนอกระบบแผนงานป้องกัน แก้ปัญหา และฟื้นฟู ในสถานการณ์โควิด-19แผนอนามัยและสิ่งแวดล้อม

คะแนน:

3. สถานการณ์

หลักการและเหตุผล (สาเหตุและความจำเป็นต้องมีโครงการ) ปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวชเป็นปัญหาสาธารณสุขที่ส่งผลต่อคุณภาพชีวิต ความปลอดภัย ของครอบครัว ชุมชน และสังคม โดยเฉพาะผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรัง ผู้ป่วยจิตเวชที่มีความเสี่ยงสูงต่อการก่อความ รุนแรง (SM-V) ผู้ป่วยจิตเวชที่เกี่ยวข้องกับสารเสพติด และประชาชนกลุ่มเปราะบางที่จำเป็นต้องได้รับการ ดูแลต่อเนื่องในชุมชน หากขาดระบบเฝ้าระวัง ติดตามการกินยา ประเมินสัญญาณเตือน และประสานส่งต่ออย่างทันท่วงที่ อาจทำให้ผู้ป่วยขาดการรักษาต่อเนื่อง มีอาการกำเริบ เกิดภาวะวิกฤต และเพิ่มความเสี่ยงต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในครอบครัวและชุมชน ในประเทศไทย ข้อมูลกรมสุขภาพจิตสะท้อนแนวโน้มภาระงานที่สูงขึ้น โดยปี๒๕๖๗ มีผู้ป่วย จิตเวชเข้ารับบริการประมาณ๒.๗ ล้านคน และร้อยละ๑๙.๑๔ เป็นผู้ป่วยจิตเวชจากการใช้สารเสพติด นอกจากนี้ ผลการดำเนินงานปีงบประมาณ๒๕๖๘ ช่วงเดือนตุลาคม๒๕๖๗ - มีนาคม๒๕๖๘ พบว่าผู้ พยายามฆ่าตัวตายเข้าถึงบริการที่มีประสิทธิภาพร้อยละ๔๕.๖๓ หรือ ,๑๒๗ คน จาก๑๑,๒๗ คน แสดงให้ เห็นว่าการเข้าถึงบริการหลังเกิดความเสี่ยงยังมีช่องว่างที่ต้องเร่งพัฒนาให้เชื่อมถึงระดับชุมชนมากขึ้น กรมสุขภาพจิตได้กำหนดประเด็นสำคัญในการป้องกันและแก้ไขปัญหาสุขภาพจิต๔ ประเด็น ได้แก่ การป้องกันปัญหาการฆ่าตัวตาย การติดตามดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่มีความเสี่ยงสูงต่อการก่อความรุนแรง (SM-V) การติดตามดูแลผู้ป่วยจิตเวชเนื่องจากสารเสพติด และการติดตามดูแลวัยเรียนวัยรุ่นกลุ่มเสี่ยงให้ได้รับการดูแลช่วยเหลือ ซึ่งสอดคล้องกับทิศทางของจังหวัดสงขลาที่ต้องการพัฒนาระบบเฝ้าระวัง ดูแล ส่งต่อ และ ฟื้นฟูสุขภาพจิตในระดับพื้นที่อย่างเป็นระบบ จังหวัดสงขลามีพื้นที่ครอบคลุม๑๖ อำเภอ มีหน่วยบริการหลายระดับ ทั้งโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลชุมชน สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ รพ.สต. องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น กองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ และเครือข่ายภาคประชาชนจำนวนมาก แต่การทำงานด้าน สุขภาพจิตชุมชนยังมีช่องว่างสำคัญ ได้แก่ ข้อมูลผู้ป่วยกระจายหลายระบบ การส่งต่อระหว่างโรงพยาบาลกับ ชุมชนยังไม่เป็นมาตรฐานเดียวกัน การติดตามรายกรณียังขึ้นกับศักยภาพพื้นที่ และบทบาทของกองทุนจังหวัด กับกองทุนตำบลยังต้องจัดระบบให้เชื่อมกันชัดเจน ดังนั้น องค์การบริหารส่วนจังหวัดสงขลา โดยกองสาธารณสุข ร่วมกับกองทุนหลักประกัน สุขภาพจังหวัดสงขลา สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดสงขลา สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ โรงพยาบาล รพ.สต. องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น กองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ ฝ่ายปกครอง ตำรวจ อสม. อาสาสมัครกู้ชีพ ครอบครัว และภาคีชุมชน จึงจัดทำโครงการ One Mind One Care One Province Songkhla ระบบดูแลจิตเวชชุมชนครบวงจร จังหวัดสงขลา ภายใต้แนวคิด One Data • One Care • One Stop Service เพื่อให้จังหวัดสงขลา มีระบบข้อมูลเดียว แผนดูแลรายบุคคลเดียว และจุดประสานบริการที่เชื่อมทุกภาคีเข้าด้วยกันอย่างมีมาตรฐาน ปลอดภัย ไม่ตีตรา และตรวจสอบผลลัพธ์ได้

ขนาดปัญหา

คะแนน:

4. วัตถุประสงค์และตัวชี้วัด

วัตถุประสงค์ของโครงการ

๑. เพื่อพัฒนาระบบข้อมูลกลางและ Dashboard ด้านสุขภาพจิตชุมชนระดับจังหวัด สำหรับ ใช้วิเคราะห์ วางแผน กำกับติดตาม และตัดสินใจเชิงนโยบาย ๒. เพื่อจัดทำระบบ One Care Plan สำหรับผู้ป่วยจิตเวชกลุ่มเสี่ยงสูงและกลุ่มที่ต้องดูแล ต่อเนื่อง โดยเชื่อมโรงพยาบาล สสอ. รพ.สต. อปท. ครอบครัว และเครือข่าย Buddy ในชุมชนู ๓. เพื่อพัฒนาระบบส่งต่อและระบบประสานงานแบบ One Stop Service ตั้งแต่การรับแจ้ง เหตุคัดกรอง ประเมินความเสี่ยง ส่งต่อ ดูแลต่อเนื่อง และติดตามผลในชุมชน ๔. เพื่อพัฒนาศักยภาพทีมสุขภาพจิตชุมชน ได้แก่ บุคลากรสาธารณสุข รพ.สต. สสอ. โรงพยาบาล อสม. ฝ่ายปกครอง ตำรวจ อาสาสมัครกู้ชีพ และ Care Giver ให้สามารถดูแลผู้ป่วยจิตเวชได้อย่าง ถูกต้อง ปลอดภัย และไม่ตีตรา ๕. เพื่อเชื่อมการทำงานระหว่างกองทุนหลักประกันสุขภาพจังหวัดสงขลาและกองทุน หลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ ในการสนับสนุนกิจกรรมติดตาม ดูแล ฟื้นฟู และป้องกันปัญหา สุขภาพจิตในชุมชน

ขนาดปัญหา

เป้าหมาย 1 ปี

คะแนน:

5. กลุ่มเป้าหมาย

กลุ่มเป้าหมายหลัก (ผู้รับบริการ/ผู้ป่วย) ผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรัง ที่จำเป็นต้องได้รับการดูแลติดตามเรื่องการกินยาและการรักษาต่อเนื่องในชุมชน ผู้ป่วยจิตเวชที่มีความเสี่ยงสูงต่อการก่อความรุนแรง (SMI-V / SM-V) ที่ต้องได้รับการเฝ้าระวังและป้องกันภาวะวิกฤต ผู้ป่วยจิตเวชเนื่องจากการใช้สารเสพติด ที่ต้องได้รับการติดตามดูแลและฟื้นฟูสภาพ ประชาชนกลุ่มเปราะบางและกลุ่มเสี่ยง ได้แก่ ผู้ที่มีพฤติกรรมหรือความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย และเด็กวัยเรียน/วัยรุ่นกลุ่มเสี่ยงที่ต้องการการช่วยเหลือด้านสุขภาพจิต ครอบครัวและดูแลผู้ป่วยจิตเวช ที่ต้องการความรู้ การสนับสนุน และระบบช่วยเหลือกู้ชีพในชุมชน กลุ่มเป้าหมายผู้ปฏิบัติงานและภาคีเครือข่าย (ผู้ขับเคลื่อนระบบ) หน่วยบริการสาธารณสุขทุกระดับ: บุคลากรจากโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลชุมชน สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ (สสอ.) และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและกองทุน: องค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) สงขลา, อปท. ในพื้นที่, กองทุนหลักประกันสุขภาพจังหวัดสงขลา และกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ หน่วยงานความมั่นคงและฝ่ายปกครอง: ฝ่ายปกครอง เจ้าหน้าที่ตำรวจ เครือข่ายภาคประชาชนและอาสาสมัคร: อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) และอาสาสมัครกู้ชีพ/กู้ภัยในพื้นที่

จำนวน

คะแนน:

8. วิธีการดำเนินงาน

กิจกรรม แสดงขั้นตอนการทำกิจกรรมและกระบวนการดำเนินงาน เขียนให้ละเอียดว่าจะทำอะไร อย่างไร จึงจะสำเร็จตามวัตถุประสงค์หรือเป้าหมายที่วางไว้ เขียนให้เห็นลำดับเป็นขั้นเป็นตอน
งบประมาณ ในแต่ละกิจกรรม ขอให้จำแนกรายการค่าใช้จ่ายต่างๆ โดยละเอียด

กิจกรรมที่ ๑ ประชุมพัฒนาระบบข้อมูล One Data สุขภาพจิตชุมชน จัดประชุมผู้รับผิดชอบงานด้านเทคโนโลยีสารสนเทศระดับจังหวัดและผู้เกี่ยวข้อง ( อบจ.สงขลา สปสช.เขต ๑๒ สงขลา สสจ.สงขลา และโรงพยาบาลสงขลานครินทร์) เพื่อกำหนดโครงสร้างข้อมูลกลางด้านสุขภาพจิตชุมชน ได้แก่ ข้อมูลผู้ป่วยจิตเวชกลุ่มเสี่ยงสูง ข้อมูลการเยี่ยมติดตาม ข้อมูลการกินยา ข้อมูลการส่งต่อ ข้อมูลทีม Buddy และผลการดูแลรายกรณี รวมทั้งกำหนดมาตรฐานการบันทึกข้อมูลการเชื่อมโยงกับระบบ Samila 4 Buddy และระบบข้อมูลที่เกี่ยวข้อง โดยคำนึงถึงการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลและข้อมูล สุขภาพที่มีความอ่อนไหว ผลผลิตสำคัญ ได้แก่ ชุดข้อมูลกลาง แบบบันทึกข้อมูล แนวทางการเข้าถึงข้อมูล บทบาท ผู้ดูแลระบบ และแนวทางการใช้ข้อมูลเพื่อการวางแผน กำกับติดตาม และตัดสินใจเชิงนโยบายระดับจังหวัด กิจกรรมที่ ๒ ประชุมพัฒนาหลักสูตรและกำหนดมาตรฐานแนวทางการดูแลและส่งต่อผู้ป่วย One Care จัดประชุมผู้แทนจาก ศูนย์สุขภาพจิตที่๑๒ สสจ. สสอ. และ โรงพยาบาลจิตเวชสงขลาราชนครินทร์ โรงพยาบาลธัญญลักษณ์ หน่วยบริการสุขภาพจิต รพ.สต. อปท. และภาษีที่เกี่ยวข้อง เพื่อกำหนดแนวทางการดูแลผู้ป่วยจิตเวชชุมชนแบบ One Care โดยจัดทำมาตรฐานการคัดกรอง ประเมินความเสี่ยง การ จัดทำแผนดูแลรายบุคคล การติดตามการกินยา การเยี่ยมบ้าน การดูแลในภาวะวิกฤต และแนวทางส่งต่อเมื่อพบผู้ป่วยมีอาการกำเริบหรือมีความเสี่ยงต่อความรุนแรง ผลผลิตสำคัญ ได้แก่ คู่มือแนวทาง One Care, Care Plan รายบุคคล, แบบประเมินความเสี่ยง, แนวทางส่งต่อ และกรอบหลักสูตรสำหรับพัฒนาทีมสุขภาพจิตชุมชน กิจกรรมที่๓ พัฒนาผู้ดูแลระบบข้อมูลและ Dashboard สุขภาพจิตชุมชน จัดอบรมเชิงปฏิบัติการแก่ผู้ดูแลระบบข้อมูลระดับจังหวัด อำเภอ โรงพยาบาล สสอ. และ รพ.สต. รวมประมาณ ๒๕๐ คน เพื่อให้สามารถบันทึกข้อมูล ตรวจสอบคุณภาพข้อมูล วิเคราะห์ข้อมูล และใช้ Dashboard สุขภาพจิตชุมชนในการติดตามสถานการณ์รายอำเภอ รายตำบล และรายกลุ่มเสี่ยงได้อย่างเป็นระบบ การอบรมครอบคลุมการใช้งานระบบ Samila 4 Buddy การบันทึกข้อมูลผู้ป่วยจิตเวชกลุ่มเสี่ยงสูง การ ติดตามการเยี่ยมบ้าน การแสดงผลตัวชี้วัด การจัดทำรายงาน และการใช้ข้อมูลเพื่อสนับสนุนการดำเนินงานของกองทุนจังหวัดและกองทุนตำบลระดับจังหวัด/อำเภอ และแนวทางกำกับคุณภาพข้อมูล ผลผลิตสำคัญ ได้แก่ ผู้ดูแลระบบที่ผ่านการพัฒนา Dashboard ใช้งานได้จริง รายงานข้อมูล กิจกรรมที่๔ จัดเวทีวิเคราะห์ช่องว่างและพัฒนาระบบส่งต่อ One Stop Service ด้านจิตเวชชุมชน จัดเวทีวิเคราะห์ช่องว่างและพัฒนาระบบส่งต่อร่วมกับโรงพยาบาลแม่ข่าย โรงพยาบาลชุมชน สสอ. รพ.สต. หน่วยบริการสุขภาพจิต ฝ่ายปกครอง ตำรวจ อาสาสมัครกู้ชีพ และภาคีที่เกี่ยวข้อง รวมประมาณ ๒๐๐ คน เพื่อวิเคราะห์ช่องว่างของระบบส่งต่อเดิม และออกแบบระบบประสานงานแบบ One Stop Service ตั้งแต่การรับแจ้งเหตุ การประเมินความเสี่ยง การให้คำแนะนำเบื้องต้น การประสานทีมสุขภาพจิต การส่งต่อกรณีฉุกเฉิน และการติดตามหลังกลับสู่ชุมชน ผลผลิตสำคัญ ได้แก่ Care Flow ระดับจังหวัด แนวทางประสานส่งต่อ ช่องทางติดต่อผู้รับผิดชอบรายอำเภอ และมาตรฐานการติดตามผู้ป่วยหลังส่งต่อ กิจกรรมที่๕ พัฒนาศักยภาพเครือข่าย Samila c Buddy จังหวัดสงขลา จัดอบรมเชิงปฏิบัติการเครือข่าย Samila c Buddy จำนวน ๗๐๐ คน แบ่งเป็น ๗ รุ่น รุ่นละประมาณ ๑๐๐ คน ครอบคลุม 1๖ อำเภอ ประกอบด้วย อสม. บุคลากร รพ.สต. สสอ. โรงพยาบาล ฝ่ายปกครอง ตำรวจ อาสาสมัครกู้ชีพ และภาคีชุมชน เพื่อให้มีความรู้และทักษะในการเฝ้าระวัง ดูแล แจ้งเตือนประสานส่งต่อ และติดตามผู้ป่วยจิตเวชในชุมชนอย่างปลอดภัย เนื้อหาการอบรมประกอบด้วย ความรู้พื้นฐาน สุขภาพจิตและจิตเวช สัญญาณเตือนอาการกำเริบ การสื่อสารกับผู้ป่วยและครอบครัวอย่างไม่ตีตรา การ ติดตามการกินยา การจัดการภาวะเสี่ยงเบื้องต้น การประสานส่งต่อ และการบันทึกข้อมูลในระบบ Samila 4 Buddy ผลผลิตสำคัญ ได้แก่ ทีม Buddy ครอบคลุม๑๖ อำเภอ รายชื่อผู้ผ่านการอบรม บทบาทผู้ประสานรายพื้นที่ และเครือข่ายเฝ้าระวังสุขภาพจิตชุมชนที่เชื่อมกับหน่วยบริการ กิจกรรมที่๖ จัดทำหลักสูตรและอบรม Care Giver จิตเวชชุมชนจัดทำหลักสูตรและอบรม Care Giver จิตเวชชุมชน จำนวน ๖o คน ระยะเวลาอบรมรวม ๑๐ วัน หรือแบ่งเป็นรุ่นย่อยตามความเหมาะสม เพื่อพัฒนาผู้ดูแลที่สามารถดูแลผู้ป่วยจิตเวชรายกรณีในชุมชนได้อย่างปลอดภัยและต่อเนื่อง หลักสูตรครอบคลุมการดูแลผู้ป่วยจิตเวชและผู้มีปัญหาสุขภาพจิตในชีวิตประจำวันการสังเกตอาการกำเริบ การติดตามการกินยา การจัดการความเครียดของผู้ดูแล การป้องกันความรุนแรง การ ฟื้นฟูทักษะชีวิต การประสานทีม รพ.สต./สสอ./โรงพยาบาล และการบันทึกผลการดูแลตาม Care Plan ผลผลิตสำคัญ ได้แก่ หลักสูตร CG จิตเวชชุมชน ผู้ดูแลผ่านการอบรม แผนดูแลรายกรณีและแนวทางการประสานงานกับทีมสุขภาพจิตในพื้นที่ กิจกรรมที่ ๗ จัดเวทีคืนข้อมูลและสรุปผลการติดตามประเมินผลโครงการ จัดเวทีคืนข้อมูลผลการดำเนินงานต่อคณะทำงานระดับจังหวัด ระดับอำเภอ และภาคีเครือข่าย ได้แก่ อสม. รพ.สต. สสอ. โรงพยาบาล ฝ่ายปกครอง ตำรวจ อาสาสมัครกู้ชีพ อปท. และกองทุนตำบล เพื่อสรุปผลลัพธ์การดำเนินงาน ปัญหาอุปสรรค บทเรียนการขับเคลื่อนระบบ One Data, One Care และ One stop Service รวมทั้งจัดทำข้อเสนอเชิงนโยบายเพื่อพัฒนาระบบดูแลจิตเวชชุมชนในปีต่อไป ผลผลิตสำคัญ ได้แก่ รายงานผลการดำเนินงาน Dashboard Summary รายงานผลตัวชี้วัดจิตเวชชุมชนครบวงจรระดับจังหวัดบทเรียนการดำเนินงาน ข้อเสนอการเชื่อมกองทุนจังหวัดกับกองทุนตำบล และข้อเสนอเพื่อขยายผลระบบดูแล
รายละเอียดกิจกรรมหลัก

ระยะเวลาดำเนินงานกิจกรรมหลัก 1 ตุลาคม 2569 ถึง 30 กันยายน 2570

ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome) ของกิจกรรมหลัก

งบประมาณกิจกรรมหลัก 845000 บาท
กิจกรรมย่อยที่จะดำเนินการภายใต้กิจกรรมหลักนี้

คะแนน:

10. ผลการดำเนินงานที่คาดหวัง

๑. จังหวัดสงขลามีระบบดูแลผู้ป่วยจิตเวชในชุมชนแบบครบวงจร เชื่อมข้อมูล บริการ และทีมดูแลในพื้นที่อย่างเป็นรูปธรรม ๒. ผู้ป่วยจิตเวชกลุ่มเสี่ยงสูงได้รับการติดตาม ดูแล ส่งต่อ และฟื้นฟูอย่างต่อเนื่อง ลดโอกาสอาการกำเริบและลดความเสี่ยงต่อการก่อเหตุรุนแรง ๓. รพ.สต. สสอ. โรงพยาบาล อปท. ฝ่ายปกครอง ตำรวจ อสม. และอาสาสมัครกู้ชีพ มีแนวทางทำงานร่วมกันบนข้อมูลชุดเดียวกัน ๔. กองทุนจังหวัดและกองทุนตำบลมีบทบาทเชื่อมต่อกันชัดเจน ทำให้การสนับสนุนงบประมาณไม่ซ้ำซ้อนและเกิดผลลัพธ์รายบุคคลจริง ๕. ครอบครัวและชุมชนมีความมั่นใจมากขึ้นในการดูแลผู้ป่วยจิตเวช ลดการตีตรา และสร้างสังคมที่ปลอดภัย เอื้อต่อการอยู่ร่วมกัน

คะแนน: